Claim Form Mail In

Utilisez ce formulaire de réclamation pour demander le remboursement d'une partie du prix d'achat d'une ou plusieurs capsules (jusqu'à un maximum de 50,00 $ avec preuve d'achat ou 7,00 $ si vous n'avez pas de preuve d'achat) et d'une ou plusieurs machines à café (jusqu'à un maximum de 25,00 $ avec preuve d'achat). Ce formulaire de réclamation est uniquement destiné aux réclamations concernant l'achat de capsules et/ou de machines à café effectué au Canada entre le 8 juin 2016 et la date de l'ordonnance d'approbation du règlement. Vous ne pouvez soumettre qu'un seul formulaire de réclamation par foyer ou entreprise. Un « foyer » désigne toutes les personnes liées par le sang ou par alliance (qu'il s'agisse d'une union libre ou autre) qui cohabitent dans le même logement ou à la même adresse physique. Une « entreprise » désigne tout groupe d'entités, y compris des particuliers, exerçant une activité commerciale sous la propriété bénéficiaire, le contrôle ou la direction communs d'une ou plusieurs entités. Tous les formulaires de réclamation doivent être soumis en ligne avant 23 h 59, heure de l'Est, 180 jours après la date d'entrée en vigueur. Les instructions relatives à la soumission de votre preuve d'achat vous seront fournies après avoir soumis ce formulaire de réclamation.


Claim Form Mail In
Prénom:
Nom de famille:
Courriel (Le paiement sera envoyé par virement électronique à cette adresse courriel.):
Confirmez courriel:
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Province:
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Code Postal:
Téléphone Mobile for SMS verification:
Paiement pour les capsules :
Si vous n'avez PAS de preuve d'achat (sous forme de reçus, de confirmations de commande par courriel ou de confirmations d'expédition) pour votre achat de capsules au Canada entre le 8 juin 2016 et la date de l'ordonnance d'approbation du règlement, OU si vous n'avez PAS de preuve d'achat pour plus de 140 capsules, veuillez cocher la case ci-dessous.

Éligible à un montant maximal de 7,00 $ en espèces par foyer ou entreprise SANS preuve d'achat. Le montant réel peut varier en fonction du nombre de demandes reçues par l'administrateur des demandes.
Si vous disposez d'une preuve d'achat (sous forme de reçus, de confirmations de commande par courriel ou de confirmations d'expédition) pour votre achat de PLUS DE 140 capsules au Canada entre le 8 juin 2016 et la date de l'ordonnance d'approbation du règlement, veuillez cocher la case ci-dessous et identifier les achats concernés comme indiqué ci-dessous.

Vous pouvez recevoir jusqu'à 0,05 $ par capsule dont l'achat est attesté par votre preuve d'achat, jusqu'à concurrence de 50,00 $ en espèces par foyer. Le montant réel variera en fonction du nombre de capsules dont l'achat est attesté et du nombre de demandes reçues par l'administrateur des demandes. Après avoir soumis votre demande, vous devriez envoyer votre preuve par e-mail.
Achat de capsules :
Produit(s) :
Nombre de capsules :
Date(s) d'achat :
Paiement pour les brasseurs :
Si vous disposez d'une preuve d'achat (sous forme de reçus, de confirmations de commande par courriel ou de confirmations d'expédition) pour votre achat de brasseurs au Canada entre le 8 juin 2016 et la date de l'ordonnance d'approbation du règlement, veuillez cocher la case ci-dessous et identifier les achats concernés comme indiqué ci-dessous.

Éligible à un remboursement pouvant aller jusqu'à 25,00 $ en espèces par foyer sur présentation d'une preuve d'achat. Le montant réel peut varier en fonction du nombre de demandes reçues par l'administrateur des réclamations. Après avoir soumis votre demande, vous devriez envoyer votre preuve par e-mail.
Achats des brasseurs(View List of Brewers):
Produit(s) :
Nombre de brasseurs :
Date(s) d'achat :
Options de paiement :
Les paiements aux membres du groupe visé par le règlement seront effectués par virement électronique après l'expiration du délai de soumission des formulaires de réclamation. Si le virement électronique échoue ou si un membre du groupe visé par le règlement en fait la demande expresse, le paiement sera effectué par chèque. Toutefois, une déduction de 3,75 $ CA par chèque sera effectuée si l'administrateur du groupe effectue un paiement à un membre du groupe visé par le règlement par chèque.

Virement électronique gratuit (e-transfer).

Par chèque. Une déduction de 3,75 $ CA sera effectuée.
JE COMPRENDS QUE LA DÉCISION DE L'ADMINISTRATEUR DES RÉCLAMATIONS EST DÉFINITIVE ET CONTRAIGNANTE POUR MOI ET POUR KEURIG.
JE DÉCLARE SOUS PEINE DE SANCTIONS LÉGALES QUE LES INFORMATIONS FIGURANT SUR CE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION SONT, À MA CONNAISSANCE ET EN TOUTE HONNÊTETÉ, VÉRIDIQUES ET EXACTES.
Ajoutez mon adresse courriel à la liste de courriels d'envoies pour recevoir de l'information sur cette action collective, ainsi que de l'information sur des autres actions collectives. Les informations sur les actions collectives incluent le lancement de nouvelles actions collectives, des informations de mise à jours pertinentes d'actions collectives, et finalement de l'information sur les montants déboursés pour les actions collectives.

Les formulaires de demande de remboursement seront traités et approuvés conformément aux conditions de l'accord de règlement. Veuillez consulter le site Web du règlement pour obtenir les dernières informations. En cas de conflit entre les conditions du présent formulaire de demande de remboursement et celles de l'accord de règlement, les conditions de l'accord de règlement prévaudront.

Le montant du remboursement sera limité ou calculé au prorata conformément aux conditions de l'accord de règlement. Veuillez consulter le site Web du règlement pour plus d'informations.